GERIATRI VE YAŞLILIKTA SAĞLIK DURUMU
Doç. Dr. Sevnaz Şahin
1. İÇİNDEKİLER
Giriş 1
Yaşlılıkta Sağlık ve Hastalık 2
Tarihçe 3
Geriatrinin Hedefleri ve Geriatrik Sendromlar 5
Sonuç 9
Kaynakça 11
2. GİRİŞ
Geriatri kelimesi Yunancadan gelmekte ve yaşlı (geros) ile iyileştirici (iatros) kelimelerinin birleşmesinden oluşmaktadır. İlk olarak 1914 yılında geriatrinin babası olarak kabul edilen Dr Nacher geriatri kelimesini önerirken amacının ileri yaşın kendine has özellikleri olan yaşam süreçlerinden biri olarak ayrı bir alan olarak düşünülmesi gerektiğine dikkat çekmek olduğunu belirtmiştir [1].
Doğumla beklenen yaşam süresinin artması insanoğlunun 21. Yüzyıldaki en önemli başarısıdır. Nüfusu 78,7 Milyona erişmiş olan Türkiye’de nüfusun 3,7 Milyonu 65 yaş ve üzerindedir. Doğumla beklenen yaşam süresi 78 yıla ulaşmış, cinsiyetlere bakıldığında erkeklerde 75,3 ve kadınlarda 80,7 yıl olmuştur [2].
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) yaşlılığın 65 yaşında başladığını kabul etmektedir. Günümüzde, özellikle gelişmiş endüstri ülkelerinde bu yaşa erişenlerin çoğunun sağlık durumu iyidir veya multimorbidite sorunu yoktur [3]. İnsanın yaşam süresinin uzaması, Geriatrinin önemini arttırmıştır.
Yaşlılık araştırmaları ileri yaşa erişmenin muhakkak beceri ve yetenek kaybıyla bağlantılı olmak zorunda olmadığının pek çok kanıtını ortaya koymuştur. Seneca-Araştırması (Survey in European Nutrition and the Elderly: a Concrerted Action) 74 ile 79 yaşlarındaki nüfusun %90’dan fazlasının dikkate değer kayıplara sahip olmadıklarını ve kendi sağlık durumlarını iyi olarak tanımladıklarını göstermiştir [4]. Yaşlılıkta bilişsel fonksiyonlarla ilgili araştırmaların sonuçları bilişsel yeteneklerin yaşlılıkta genel olarak azalmadığına, daha ziyade kişiye özgü farklılıklara işaret eden ampirik bulgulardan örnek vererek, yaşlanma sürecinin mutlaka bilişsel yeteneklerin kaybıyla son bulacak bir süreç olmadığını vurgulamaktadır [5]. Otörler gelecekte yaşlıların sağlık durumunun daha da iyileşeceğini tahmin etmektedirler [6].
Artan yaşlı nüfusun sosyal, politik, kültürel ve ekonomik taleplerle geleceğine ve toplumsal yaşlanmanın Türkiye’de 21. yüzyılın en önemli toplumsal olaylarından biri olarak karşımıza çıkacağına dikkat çekilmektedir [7].
İnsan fizyolojisi gereği doğduğu anda fonksiyonel, maddi ve manevi olarak bağımlıdır. Yetişkinlik ile birlikte bağımlılıklarından kurtulur ve tek başına ayakta durmaya başlar, yaş ilerledikçe bir başkasına bağımlı olma riski tekrar ortaya çıkar [8]. Geriatri; bireyin tüm hayatını bağımsız olarak geçirmesini amaçlar, yaşam kalitesini arttırmayı hedefler. Bu hedefe ulaşmak için yaşlıda koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini kapsar. Yaşlılıkta sık görülen ‘Geriatrik Sendromlar’ olarak adlandırılın klinik durumların tanı ve tedavisi ile morbidite ve mortaliteyi azaltmayı amaçlar. Uygun bakım planını yaparak hastaneye yatışları azaltmayı hedefler.
Türkiye dünyanın en büyük 20 ekonomisinden biri olduğu halde, gelişmiş endüstri ülkelerinin yaşam standardına erişememiştir. Yaşlıların sağlık durumu bunun bir göstergesi kabul edilirse, 60–64 yaşındaki nüfusun %30’dan fazlasının kronik hasta [7] olduğu bilgisi önemsiz değildir. Geriatrinin tipik hastası ileri yaşlılardır. İleri yaşlı kavramıyla 80 yaş ve üzeri kişileri anlıyoruz. Türkiye’de 1960–2002 yılları arasında en hızlı çoğalan grup 80 yaş ve üzeri nüfus olmuştur. [7] Dolayısıyla Geriatrinin Türkiye’de önemi gelecek yıllarda daha artacaktır.
3. YAŞLILIKTA SAĞLIK VE HASTALIK
İnsanın organizması yaklaşık 30 yılda olgunlaşır. Sonraki yıllarda fizyolojik fonksiyonlarında gerileme başlar. Sinir sistemi, kalp-kan dolaşımı sistemi, akciğer, böbrekler, kaslar ve duyu organların fonksiyonlarında kayıplar oluşur. Duyusal, fiziksel, vegetatif, bilinçsel ve refleks fonksiyonlarını ayarlayan sinir sistemi organizmanın yaşlanmasında merkezi role sahiptir [9].
Sağlık ve hastalık kavramları, bakış açısına göre farklı şekilde tanımlanmaktadır. Ancak şu görüşlerin genel olarak kabul edildiğinden hareket edilebilir: Yaşlılık ne hastalıktır ne de bedenin başarısızlığı. Yaşlandıkça sağlık sorunları çoğalsa da, sağlığın sadece tıbbi açıdan değerlendirilmesi gerçekçi bir yaklaşım değildir [10]. Hastalık somut bedensel, zihinsel veya ruhsal bir arıza olabileceği gibi göreli duygu da olabilir. Objektif ve/veya sübjektif sağlığı bozulan kişi hastadır [11]. Sağlığın “bozulması” hastalık kavramını çağrıştırmaktadır. Bozukluk “arıza” kavramıyla yakın bir ilişki içerisindedir ve arıza ortaya çıkınca “tamir” edilmelidir. Tamirin tıbbi karşılığı ise “tedavi, kür’’ kavramlarıdır.
Geriatride hastadaki sağlık probleminin ne zaman ortaya çıktığı, akut mu? kronik mi olduğu önemlidir. Akut bir hastalık durumu varlığında hızlı müdahale ve gerekli tedavi ile tam kür elde edilebilir. Vücudun herhangi bir yerinde yeni gelişen bir enfeksiyon buna en iyi örnektir. Bununla birlikte yaşlı hastada kronik hastalıkların oranı daha fazladır. Ve çoğu kronik hastalıkta tam kür şansı yoktur. Bu durumlarda geriatrinin hedefi bireyin yaşam kalitesini arttırmak veya en azından yaşam kalitesinin azalmasını önlemektir [12].
4. TARİHÇE
Yaşlanma neredeyse insanoğlunun sözlü tarihinin bir parçası olacak kadar eski bir kavramdır. Yunan ve Roma mitolojisi tanrıların yaşlanma ve ölüm hikayeleriyle doludur. Pandora’nın kutusundan çıkanlardan bir tanesi de yaşlanma olarak söylenir. Güzeller güzeli şafak tanrıçası Eos ölümlü aşkı Troyalı Tithonos için Zeus’tan ölümsüzlük diler. Zeusun dileği yerine gelir ancak Eos ölümsüzlükle birlikte gençliği de dilemediği için Tithonos gün geçtikçe yaşlanır, bedeninde değişikler olur. Yaşlanmanın etkileri Tithonosun resmedilgiği eserlerde vurgulanmaktadır. Mitolojide yaşlanma ve ölümlülük insanı tanrıdan ayıran temel özelliklerdendir. Yaşlanma ve mitolojik açıklamaları çok eskiye dayanmasa da günümüze kadar uzanan yaşlıya yaklaşımın kökleri ise 1700 lü yıllara dayanır. Bu dönemde ABD ve İngiltere’de yaşlılarla ilgili değerlendirme sıklıkla ekonomik olarak yapılmaktadır. Sonrasındaki I. Ve II. Dünya savaşı, bir taraftan bakıma ihtiyacı olan gençleri diğer taraftan da yaşlı nufüsun oranını arttırmış ve yeni bir bakım modeline doğru yönlendirmiştir. Bakım verecek ekibin genişlemesi, sosyal hizmet uzmanı ve hemşirenin dahil olması da aynı döneme rastlamaktadır.
Hücre, doku ve organ işlevlerindeki değişimler, solunum, kan dolaşımı, hücreler arası madde alışverişi ve diğer biyolojik süreçlerin yaşlanmaya etkileri 20. Yüzyılda detaylıca incelenmiştir. Bunlardan elde edilen bulgular Geriatride kullanılmaktadır [13].
Geriatri alanındaki ilk çalışmalar 20. Yüzyıldan önce başlamıştır. Gerontolojik araştırmaların tarihsel süreçte gelişimi hakkında Wahl’in [14] aktardığı bilgiler, Geriatrinin gelişimi üzerine bir hayli aydınlatıcı olmaktadır. Aşağıdaki bilgilerin çoğu bu yazara aittir.
Yaşlılık hastalıklarına ilgi 19.yüzyılda gelişmeye başlamıştır. Örneğin Cannstatt 1838 yılında “İleri Yaşların Hastalıkları ve Tedavileri” adlı eserini yayınlamıştır [15]. Paris Salpetriere Kliniği Baş Hekimi Charcot, 1867 yılında “Leçons cliniques sur les maladies des vieillards et les maladies chroniques” adlı Avrupa’da büyük ilgi uyandıran, İngilizceye tercüme edilen çalışmasını yayınlamıştır. İngilizce çevirisi ABD’de yaşlılığa duyarlılığın artmasında rol oynamıştır. Charcot bu çalışmasında hastalıkları üçe ayırmıştır. Yaşlanma sürecinde bedensel kayıplardan kaynaklanan, her yaşta görülebilen, ama yaşlılıkta daha farklı gelişen hastalıklar ve yaşlılıkta daha hafif geçen hastalıklar. Geriatrinin gelişmesine de katkı sağlayan bu eserlerin yanı sıra pek çoğu Alman bilim insanlarının ortaya koyduğu tıbbi-biyolojik yaşlanma konulu eserler vardır [16]. Geist’ın (1860) “Zihinsel Hastalıkların Kliniği”, Mettenheimer‘ (1863) “Zihinsel Hastalıklar Öğretisi Üzerine Nozolojik ve Anatomik Çalışmalar”, Seidel’in (1889) “Zihinsel Hastalıklarda Patogenez, Komplikasyonlar ve Terapiler” başlıklı çalışmalarının yanı sıra Virchow’un Berlin Charite’de gerçekleştirdiği çalışmalar bunlardan bazılarıdır [17].
Almanca konuşulan ülkelerde 20.Yüzyılın başlarında çeşitli geriatrik çalışmalar yapılmıştır. (Baltes/Baltes 1992; [17]. Lindheim’in “Saluti Senectutis” (1909), Schwalbe’nin (1909) “Zihinsel Hastalıklar”, Schlesinger’in “İleri Yaşların Hastalıkları” (1914-15), Rubner’in (1908) “Yaşam Süresi Sorunu ve Bunun Gelişim ve Beslenme İle İlişkileri” başlığı altında yayınladıkları çalışmalar, canlı türlerinin yaşam süresi üzerine yapılan ilk araştırmalardır. Sonradan kendi adıyla anılacak olan hastalığı Alzheimer (1907) “Beyin Korteksinin Tuhaf Bir Hastalığı” başlıklı da aynı dönemde yayınlanmıştır (Thomae (1994; akt. [17]).
Avusturyalı Steinach’ın çalışmaları hem etkili olmuş hem eleştirilmiştir. Lüth (1965) “Steinach Dönemi”nden söz etmektedir [17]. Hayvan deneylerinden elde ettiği bulgulardan hareket ederek yaşlanmayla mücadele etmeyi sağlayan bir yöntem geliştirdiğini söylemiştir. Davranış Bilimlerinde ilk araştırmalar Weiss (1927) ve Giese (1928) tarafından yapılmıştır. C. Bühler (1933) yaşam sürecini psikolojik problem olarak incelemiştir. Bilim adamı, tekniker, sanatçı ve politikacılardan meydana gelen 200 kişinin yaşam hikayelerini incelemiştir. Ayrıca Viyana’daki bir yaşlı yurdunda yaşayan 50 kişinin yaşam hikayesinin ve mevcut istatistiklerin analizini yapmıştır. Çalışması büyük ilgi görmüştür. Avusturya’nın Almanya ile birleşmesinden dolayı Bühler ABD’ne göç etmek zorunda kalmıştır. Abderhalten ve Bürger 1938’de “Zeitschrift für Altersforschung” dergisini yayınlanmıştır. Bürger zaten 1920’li yıllardan beri yaşlanma ve yaşlılık üzerine çalışmalar yapıyordu. 1937’de Leipzig Üniversitesi’ne atandıktan sonra çalışmalarını çoğalttı ve derginin yayınlanmasını sağladı (Wahl/Heyl 2004). Bu dergide tıbbi çalışmalar yapan bilim insanlarının yanı sıra Gruhle (1938) ve von Bracken (1939) gibi psikiyatrlar da makalelerini yayınlamıştır (Wahl 2004).
Günümüzdeki anlamı ile geriatri tanımı ilk olarak Dr. Ignatz Leo Nacher (1863-1944) tarafından yapılmış ve 1909 yılında ‘Geriatrics’ başlığı ile New York Medical Journal’de yayınlanmıştır [1]. Geriatrinin babası olarak tanımlanan Dr Nacher 1914 yılında ‘Geriatri: Yaşlı hastalıkları ve tedavisi’ kitabını yayınlamıştır (A. Mark Clarfield, 1990; 143, 945-948). Dr Nacher’dan sonra geriatriye çok emeği geçen ve geriatrinin annesi olarak anılan kişi ise Dr. Marjory Warren’dır. Dr. Warren 1940’lı yıllarda İngiltere’de bir hastaneye başhekim olmuş ve aynı şekilde değerlendirilen hastaları özelliklerine göre (mobil, immobil, demans var/yok gibi) sınıflandırarak bakım planlarını değiştirmiştir. Dr Warren’nın en önemli 2 önerisi; Hastanelerin yakınlarında konaklamanın mümkün olduğu özel alanları oluşturulması ve tıp öğrencilerine yaşlılarla ilgili özel eğitim almaları olmuştur. Günümüzde bir çok ülkede Tıp Fakültelerinde geriatri eğitimi bulunmaktadır.
Ülkemizde geriatrinin kurucusu İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinde görev yapmış Prof.Dr. Şefik Kayahan’dır. Kendisi iç hastalıkları uzmanı olan Prof.Dr. Şefik Kayahan 1960 lı yıllarda ateroskleroz, genetik ve geriatri alanında çalışmaya başlamış 1967 yılında İstanbul Üniversitesinde Geriatri Seksiyonunu kurmuştur, 1981 yılındadan sonra seksiyon yerine Geriatri Bilim Dalı olarak ifade bulmuştur [18]. Prof.Dr. Şefik Kayahan, 1970 yılında bu alanadaki ilk kitabı ‘İhtiyarlamanın biyolojisi ve ihtiyarlığın klinik özellikleri’ adıyla yayınlamıştır.
Geriatri alanında bilinen ilk sivil toplum örgütü ise 1992 yılında ise İzmir’de Prof. Dr. Turan Örnek önderliğinde “SEV-Sosyal Dayanışma ve Mutlu Emeklilik (Geriatri) Vakfı’nın öncülüğü ile “Geriatri Derneği” adıyla kurulmuştur [19]. Dernek İzmir’de bu alanda ilk bilimsel kongreyi organize ederek geleceğe ışık tutacak çalışmaları başlatmıştır.
5. GERİATRİNİN HEDEFLERİ VE GERİATRİK SENDROMLAR
Yaşlı nüfusun en önemli özelliği heterojen bir yapıya sahip olmalarıdır. İnterindividüel ve intraindividüel farklılıklar yaşlı nüfusta çok fazladır. Örneğin 90 yaşındaki bir yaşlı tüm günlük ihtiyaçlarını bağımsız olarak karşılayabiliyorlar, fonksiyonel ve bilişsel fonksiyonları yerindeyken, 65 yaşında diğer bir yaşlı tamamen yatağa bağımlı olabilmektedir. Bu heterojenite nedeniyle yaşlılara sunulacak sağlık hizmetini genellemek standart hale getirmek mümkün olamamaktadır.
Yaşlılıkta sağlık durumunu kavrayabilmek için ayrıca adaptasyon (dış uyaranlara tepki yeteneği) yeteneği kayıplarını, tipik olmayan hastalık durumlarını ve azalan rezervleri (örneğin kas gücünün azalması) göz önüne almak gerekir. Tıbbi teşhis yöntemleri yaşlıların sağlık durumunun uygun şekilde tarif edilmesinde yetersiz kalmaktadır. Teşhisten ziyade, hastalık ve fonksiyon arızaları birlikte göz önüne alınmalıdır [20].
Yaşlılıkta hastalıklara yönelik önlemler (bakıma muhtaçlık ve engellilik dahil) hem sağlığın korunması ve hastalık risklerinin azaltılmasını (primer prevensiyon), hem de risk faktörlerinin ve birincil hastalıkların tedavisini kapsayan önlemleri gerekli kılmaktadır [6]. Bütün olumlu tahminlere rağmen yaşlılıkta belirli hastalıkların sıklığı artmaktadır. Bu hastalıkların başında kalp-damar hastalıkları gelmektedir. Yaşlılıkta ayrıca akut hastalıkların yerini kronik hastalıklar almaktadır [7]. İleri yaşlarda birden fazla kronik hastalığa yakalanma riski de artmaktadır. Bu yüzden geriatrinin öncelikli hedefi hastanın durumunu korumak, kötüye gitmesini önlemektir. Geriatri, yaşlı hastanın bağımsızlığını ve yaşam kalitesini korumaya öncelik tanır. Yaşlılığa uygun tedaviler geriatrik girişimlerin odak noktasında yer alır [21].
Geriatri ve Önleyici Gerontoloji arasındaki ilişki bu noktada başlamaktadır. Önleyici gerontoloji yaşam kalitesini korumak suretiyle, bireye ve topluma faydalı olacak şekilde yaşam süresinin maksimum düzeye erişmesi için yaşamın sevk ve idaresinde önemli faktörleri, çevre faktörlerini ve sağlık boyutlarını inceler ve en iyi hale gelmelerine destek olmaya çalışır [3, 22, 23].
Yaşlılığın tipik hastalıklarına yakalanmış yaşlılar arasında yardıma ve bakıma muhtaç durumda olanlar artmaktadır. Modern Tıbbın olanakları ölümün gecikmesine katkı sağlarken, bu gelişme çeşitli tartışmalara da zemin yaratmaktadır. Örneğin bu kadar yaşlıya kimin bakacağı, bakımla ilgili kararları kimin vereceği [17] veya sosyal devletin geleceği [24], yaşlılıkla bağlantılar kurularak ele alınırken, yaşlılığın da sadece tıbbi sorun olmaktan ziyade ekonomik ve politik konuların da artık başında geldiği anlaşılmaktadır. Bu yüzden bazen yaşlılık ve hastalık adeta eş anlamlı kavramlar gibi algılanabilmektedir. Yaşlılık ve hastalık arasındaki ilişkiler incelenirken yaşlılığın “herkeste görülen zaman akışının normal bir yan etkisi” olduğunu, hastalığın ise “nüfusun sadece bir kısmında” görüldüğünü [25] dikkate almak yerinde olur.
Biyolojik yaşlanma, yani organizmanın zamanla içten ve dıştan değişimi fizyolojik kayıplara yol açmaktadır. Bunun sonucunda kronik hastalıklarda artma ve/veya yaşlılarda daha sık görülen hastalıklarda artış ortaya çıkmaktadır [26, 27].
Aynı anda iki ve daha çok kronik hastalığa sahip olmak ileri yaşlılığın tipik bir özelliğidir. Bunlara akut hastalıklar eklendiğinde etkileri daha güçlü olmaktadır. ABD’de nüfusun %25’inden fazlasında, yaşlı nüfusta ise üç kişiden ikisinde çoklu kronik hastalık bulunmaktadır [28]
İleri yaşta sık görülen kronik hastalıklar; Hipertansiyon, Koroner Kalp Hastalıkları [29], Kronik Obstriktif Akciğer hastalığı, Diyabet [30], Depresyon [31], inme [32], Demans, Alzheimer hastalığı [33, 34] ve malignitelerdir [35].
Geriatrik Sendrom; tıbbi literatürde yaygın kullanılan bir kavramdır ve yaşlıda sık görülen klinik durumları ifade eder. Çok fazla ayrıntıya girmeden kısaca tanımlamak gerekirse farklı sebepler (etiyoloji) ve farklı fizyo patalojiler ile ortaya çıkan tek bir bulgudur [36].
Geriatrik sendromların ortak özellikleri; kolayca komplike olabilirler, klinik tablo oldukça siliktir, iyileşme yavaş olur, tipik olmayan şikayetlerle kendini gösterebilir [37]. Her geçen gün sayıları artan geriatrik sendromlar şu şekilde sıralanabilir: Çoklu ilaç kullanımı (polifarmasi), ağrı, demans, depresyon,beslenme bozukluğu (malnütrisyon), immobilizasyon, inkontinans, demans, düşme, yürüme bozuklukları, bası yarası verilebilir. Ayrıca instabilite, entelektüel kayıp, enfeksiyon, polifarmasi, görme ve işitmede yetersizlik, yatrojenik hastalıklar, insomni, immun yetmezlik ve fakirlik de geriatrik sendrom olarak kabul edilmektedir [38]. Son zamanlarda önemi gittikçe artan kas kitlesi ve fonksiyonunda azalma ile tanımlanan sarkopeni de bir geriatrik sendrom olarak belirtilmektedir [39].
Yaşlı hastalarda bütüncül bakıs onemlidir. Yasli hasta doktoru olan Geriatri Uzmani yasliyi sadece tıbbi acidan degil psikolojik, sosyal ve cevresel olarak degerlendirir. Yasli tek basina hayatini devam ettirebilir mi ?, sosyal destegi yeterli mi ? yaşadığı fiziksel ortam uygun mu? güvenli mi? gibi bir cok soruya yanit arar ve yanıtlara gore tedavi ve bakımı planlar. Bu cok yönlü değerlendirme “Kapsamlı Geriatrik Degerlendirme” veya “Ayrıntılı Geriatrik Degerlendirme” olarak tanimlanir. Sadece geriatri uzmanları değil yaslı hastaya bakan tüm saglık personelinin bu bakış açısına sahip olması hastalıkların erken tanı ve uygun tedavisi icin önemlidir. Kapsamlı geriatrik degerlendirmenin objektif kriterlere gore yapılması takip sırasında karsılaştıma imkanı saglar. Bu nedenle geçerli ve güvenilir ölçekler kullanılmaktadir. Bunlardan bazıları: komorbidite indeksleri, günlük yaşam aktiviteleri olcekleri, yasam kalitesi olcekleri, kognitif tarama testleri, beslenme olcekleri, basi yarasi olcekleridir [37]. Geriatrik degerlendirme ancak ilgili meslek gruplarinin dahil oldugu bir ekip tarafindan yapılabilir. Ekip, hasta ve hasta yakinin merkeze alarak tedavi hedeflerini belirler ve planlama yapar. Geriatri ekibi interdisipliner bir ekiptir. Interdisipliner ekip, hastayi bütüncül olarak değerlendirir ihtiyacına gore tedaviyi ve bakımı planlar. Farklı kaynaklarda değişmekle birlikte interdisipliner ekipteki çekirdek meslek gruplari hekim, gerontolog, hemsire, sosyal hizmet uzmani, diyetisyen, psikiatrist/psikolog olarak belirtilebilir. Yaşlının ihtiyacına gore ekibe diş hekimi, podolog, eczacı, konusma terapisti, mesguliyet terapisti, mimar, şehir planlamacısı dahil olabilmelidir. Ekip, talebe göre farklı meslek gruplarını içine alacak kucaklayıcı esnek bir yapıya sahip olmalıdır.
Sık Görülen Geriatrik Sendromlar:
Çoklu ilaç kullanımı (Polifarmasi): Geriatrik sendromlardan bir tanesidir. Yayına göre değişmekle birlikte 4-5 ilaçtan fazla ilaç kullanımı veya bir tane bile olsa gereksiz ilaç kullanımı polifarmasi olarak adlandırılır. Hangi tanım kullanılırsa kullanılsın aslında dikkat çekilmek istenen ‘Uygunsuz İlaç kullanımı’dır. Yaşlıda uygunsuz ilaç kullanımı ciddi yan etkilere neden olur
Uygunsuz ilaç kullanımı ve buna bağlı yan etkileri azaltmak için 2 kılavuzu kullanmaktayız. Bir tanesi Beers kriterleri diğeri ise STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions) - START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) kriterleridir [40, 41].
ABD kaynaklı olan Beer kriterlerinde yaşlıda uygun olmayan, sakınılması gereken veya az verilmesi önerilen ilaçların listeleri, İrlanda kaynaklı STOPP-START kriterlerinde belli hastalık gruplarında kullanılması uygun olmayan ilaçlar ve kullanılması gerekli ilaçların listeleri bulunmaktadır.
Uygunsuz ilaç kullanımı hastaneye yatışları arttırmakta mortalitelere neden olmaktadır. Toplumdaki oranı % 20-31 iken bu oran huzurevlerinde % 59’ları bulmaktadır [42, 43].
Polifarmasi konusundaki farkındalık ile ilaçların sık gözden geçirilmesi ilaç yan etkilerinde ciddi oranda azalmayı sağlayacağı için önemlidir.
Ağrı: İnsana sıkıntı veren, duyusal, fiziksel, bilinçsel, duygusal ve vegetatif elementlerden meydana gelen tecrübe oloarak tanımlanır. Basite indirgenerek, sadece duysal bir algı olarak düşünülemez [44]. Kronik ağrı yaşlılarda yaygın bir sağlık sorunudur. İsveç’te yapılan araştırmalarda yaşı 65’in üzerindeki bireylerin %36’sı ile %56’sında ağrı sorunları tespit edilmiştir. ABD’de yaşı 64 – 69 arasındaki bireylerin %81’i, 80-89 yaş grubundaki bireyin %64’ü ağrılardan şikayetçidir [45]. İleri yaşlardaki ağrıların çoğu eklemlerdeki dejeneratif değişimlerle ve romatizmal hastalıklarla bağlantılıdır.
Demans; Farklı nedenlerden beyinde belli bir süre içinde gelişen, ilerleyerek devam eden, bellek, yüksek serebral fonksiyonlar ve davranışların birlikte ve çok yönlü bozulduğu klinik tabloya verilen isimdir [46].
Demanslar, çok yönlü bellek, bilinç, düşünme, öğrenme ve algı kayıplarıyla bağlantılıdır [34]. Kayıpların kişinin bir önceki durumuna göre düşüş göstermesi, bağımsızlığını ve günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek düzeyde olması önemlidir. Demansın %60-80’nini Alzheimer hastalığı oluşturmaktadır [47]. Bellek bozuklukları sıklıkla demansın ilk belirtilerindendir. Dünya genelinde kabaca 47 milyon kişinin demanstan etkilendiği belirtilmektedir [48].
Rotterdam toplum tabanlı çalışmada 2000 deki 60-69 yaş arasındaki demans insidansı 1/1000, 70-79 yaş arasında 6.4/1000, 80-89 yaş arasında ise 26/1000 olarak saptanmıştır (Rotterdam Study. 2012:1456-63)
Tüm çalışmalara bakıldığında demans insidansı yaşlanmayla her 6.3 yılda 2 katına çıkmakta, 60-64 yaşında 3.9/1000 hasta iken,90 yaş üzerinde 104.8/1000 hasta olmaktadır [48].
Alzheimer hastalığı dışındaki demans tipleri; Vasküler tip demans, Lewy Cisimcikli Demans, Fronto Temporal Demans, Parkinson Demansı, Normal Basınçlı Hidrosefali Ve Prion Hastalığıdır.
Depresyon; Geriatrik popülasyonda sık görülen psikiyatrik bozukluktur. Demans erken evrede kendini depresyonla gösterebilir. Demans hastalarında depresif bulguların görülme oranı %87 gibi oldukça yüksek oranlarda olduğu bildirilmiştir [49].
Diğer taraftan depresyon bilişsel fonksiyonlarda kayba neden olabildiği için demansla karıştırılabilir.
Araştırmalar kadınların %21’nin, erkeklerin ise %13’ünün en az bir kere ağır depresyona yakalandıklarını göstermiştir. Bunun yaşlılıkta meydana gelme olasılığı oldukça yüksektir. 75 yaş ve üzeri nüfusun yaklaşık %20’inin hafif, orta veya ağır depresyon hastası olduğu kabul edilmektedir [50].
Beslenme Bozuklugu (Malnutrisyon): Sık görulen geriatrik sendromlardan bir tanesidir. Malnutrisyon varlığı yaşlının günlük ve entrümental yaşam aktivitelerinde bağımlılığını arttırmakta, hastanede yatış süresini uzatmakta, yaşam kalitesini azaltmakta, hastanelere başvuruş sayılarını arttırmakta, yoğun bakımlara yatışları ve yatış süresini artırmakta, cerrahi sonrası yara iyileşme süresini uzatmakta, kırılganlığı, kırıkları ve mortaliyi arttirmaktadir [51]. Literatürde toplumda yaşayan yaşlılar arasında yapılmış bir çalışmada malnutrisyon sıklığının %10-30 arasında değişiklik gösterdiği belirtilmektedir [52]. Her ne kadar ülkemizde malnutrisyonla ilgili çalışmalar sınırlı olsa da, Şimsek ve arkadaslarinın 640 yaşlıyı içeren saha çalışmasında malnutrisyon oranı %2,7, malnutrisyon riski %28 saptamışlardır [53]. Aynı grubun huzurevi çalışmasında ise malnutrisyon oranı %8,6; malnutrisyon riski ise %35,8 olarak bulunmuştur [54]. Ülkemizde huzurevlerini kapsayan çok merkezli THN çalışmasında, malnutrition %11,9, malnutrisyon riski ise %38,3 olarak saptanmıştır [55].
6. SONUÇ
Sonuç olarak; yaşlılık ve sağlık kavramları arasındaki ilişkilerin sadece karmaşık değil, aynı zamanda bir tek bilimin perspektifinden açıklanması ve çözüm üretilmesinin mümkün olmadığı anlaşılmaktadır. Bu yüzden yaşlılıkla bağlantılı sorunları çoğalan Türkiye’de geçmisi 1960’lara dayanan göreceli olarak daha uzun olan Geriatri ile yeni bir bilim dalı olan Gerontolojinin işbirliği önemlidir. Yaşlı hastada ancak interdisipliner ekip çalışmasıyla yaşlanma ve yaşlılıkla bağlantılı sağlık durumları çözümlenebilir ve yaşlının yaşam kalitesi arttırılabilir. Her platformda bu gerçeğin altı çizilmeli tüm meslek gruplarının ekip çalışmasında görev alması teşvik edilmelidir. Geriatri ve Gerontoloji arasındaki işbirliğinin diğer bilim dallarını yaşlanma ve yaşlılık araştırmacılığına katılmaya teşvik edeceğinden hareket edilebilir.
Türkiye’nin sağlık politikalarının şekillenmesinde kanun koyucular ile Geriatri ve Gerontolojnin iş birliği dikkate alınmalıdır. Bu iş birliği yaşlılığın ve sağlığın tıbbi, sosyal, politik boyutlarını dikkate alan (Schulz-Nieswandt 2006), yaşlıların çok yönlü taleplerine yanıt verebilecek planlama ve yapılanmaya imkan tanıyacaktır.
Kaynakça:
1. New York Medical Journal (1909); 90: 358-9.
2. TC Başbakanlık Türkiye İstatistik Kurumu. (2015). Türkiye Nüfus İstatsitikleri. Ankara: TÜİK.
3. Sieber, C. (2006). Geriatrie. W. D. Oswald, U. Lehr, C. Sieber, & J. Kornhuber içinde, Gerontologie: Medizinische, psychologische und sozialwissenschaftliche Grundbegriffe, 3. Aufl. (s. 189-193). Stuttgart: Kohlhammer.
4. Schlettwein-Gsell, D., et al., [Nutrition assessment of the elderly based on results of the SENECA Study "Nutrition and the elderly in Europe"]. Z Gerontol Geriatr, 1999. 32 Suppl 1: p. I1-6.
5. Zimprisch, D. (2004). Kognitive Leistungsfähigkeit im Alter. A.Kruse, & M. Martin içinde, Enzyklopädie der Gerontologie. Alternsprozesse in multidisziplinärer Sicht (s. 289-303). Göttingen, Bern, Toronto, Seattle: Huber.
6. Görres, S., & Martin, S. (2004). Prävention und Rehabilitation. A. Kruse, & M. Martin içinde, Enzyklopädie der Gerontologie. Alternsprozesse in multidisziplinärer Sicht (s. 462-476). Göttingen, Bern, Toronto, Seattle: Huber.
7. Tufan, İ. (2007). Birinci Türkiye Yaşlılık Raporu. Antalya: GeroYay.
8. Şahin S (2011) Geriatri Bilim Dalı, Yaşlının evde bakım ve değerlendirme Kılavuzu, Mopak Endüstri meslek Lisesi Matbaa Bölümü, ISBN: 978-975-483-948-7, 4.
9. Ding-Greiner, C., & Lang, E. (2004). Alternsprozesse und Krankheitsprozesse - Grundlagen. A. Kruse, & M. Martin içinde, Enzyklopädie der Gerontologie: Alternsprozesse in multidisziplinärer Sicht (s. 182-206). Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber Verlag.
10. Giddens, A. (1995). Soziologie. Graz, Wien: Nausner & Nausner.
11. Pousset, R. (2002). Altenpflege kompakt – Schlüsselbegriffe der Ausbildung und Praxis. Weinheim, Basel: Beltz.
12. Lenzen-Großimlinghaus, R., & Steinhagen-Thiessen, E. (2000). Geriatrie und geriatrische Rehabilitation. H.-W. Wahl, & C. Tesch-Römer içinde, Angewandte Gerontologie in Schlüsselbegriffen (s. 290-295 ). Stuttgart: Kohlhammer.
13. Rosenmayr, L., & Rosenmayr, H. (1978). Der alte Mensch in der Gesellschaft. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt.
14. Oswald, F. and H.W. Wahl, Housing and health in later life. Rev Environ Health, 2004. 19(3-4): p. 223-52.
15. Kondratowitz, H. J. (2000). "Alter" und "Krankheit". Die Dynamik der Diskurse und der Wandel ihrer historischen Aushandlungsformen. J. Ehmer, & P. Gutschner içinde, Das Alter im Spiel der Generationen (s. 109-155). Wien: Böhlau.
16. Lüth, P. (1965). Geschichte der Geriatrie. Stuttgart: Enke.
17. Wahl, H. W. (2004). Entwicklung gerontologischer Forschung. A. Kruse, & M. Martin içinde, Enzyklopädie der Gerontologie: Alternsprozesse in multidisziplinärer Sicht (s. 29-48). Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber Verlag.
18. Hatemi Hüsrev (1998),Geriatri'nin Türkiye'de "İlk" lerinden Prof. Dr. Şefik KAYAHAN Turkish Journal of Geriatrics 43,(1),1.
19. Şahin S Akçiçek F (2010) Ülkemizde geriatri alanında bilinen ilk sivil toplum örgütü “GESEV”, Ege Tıp Dergisi, Ege Journal of Medicine 49(3) Ek / Supplement: 1-2.
20. Oster, P., & Schlierf, G. (1998). Die gesundheitliche Situation älterer Menschen . A. Kruse içinde, Psychosoziale Gerontologie, Band 1: Grundlagen (s. 79-86). Göttingen: Hogrefe, Psychologie Verlags Union.
21. Bundesarbeitsgemeinschaft, der, Klinisch-Geriatrischen, Einrichtungen, & e.V. (1998). Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung. Jena, Stuttgart, Lübeck, Ulm: Gustav Fischer Verlag.
22. Fries, J.F., Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med, 1980. 303(3): p. 130-5.
23. Rowe, J.W. and R.L. Kahn, Successful aging. Gerontologist, 1997. 37(4): p. 433-40.
24. Palier , B. (2004). Der Sozialversicherungsstaat in Nöten. Herausforderungen und Reformansätze im Vergleich. W. Palier B: Der Sozialversicherungsstaat in Nöten. Herausforderungen und Reformansätze im Neumann içinde, Welche Zukunft für den Sozialstaat? Reformpolitik in Frankreich und Deutschland (s. 23 – 46). Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.
25. Thomae, H. P. (1990). Altern als mehrdimensionale Prozess. L. Späth, & U. Lehr içinde, Altern als Chance und Herausforderung. Band 1: Aktives Altern (s. 9 – 47 ). Stuttgart, München, Landsberg: Aktuell .
26. Oswald, W. D., Lehr, U., Sieber, C., & Kornhuber, J. (2006). Gerontologie: Medizinische, psychologische und sozialwissenschaftliche Grundbegriffe, 3., vollst. überarb. Aufl. Stuttgart: Kohlhammer.
27. Staudinger, U., M., & Haefner , H. (2008). Was ist Alter(n)? Neue Antworten auf eine scheinbar einfache Frage. Heidelberg: Springer.
28. The state aging and health in ABD 2013, http://www.cdc.gov/features/agingandhealth/State_of_aging_and_health_in_america_2013.pdf.
29. Dahlof, B., et al., Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet, 1991. 338(8778): p. 1281-5.
30. Hauner, H., I. Koster, and L. von Ferber, [Prevalence of diabetes mellitus in Germany 1998-2001. Secondary data analysis of a health insurance sample of the AOK in Hesse/KV in Hesse]. Dtsch Med Wochenschr, 2003. 128(50): p. 2632-7.
31. Katon, W. and M.D. Sullivan, Depression and chronic medical illness. J Clin Psychiatry, 1990. 51 Suppl: p. 3-11; discussion 12-4.
32. Kolominsky-Rabas, P.L., et al., Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke, 2001. 32(12): p. 2735-40.
33. Kotchoubey, B.I., et al., Individual differences in slow brain potentials in a guessing task. Arch Ital Biol, 1995. 133(2): p. 99-115.
34. Tufan, İ. (2016). Bakıma Muhtaç - Türkiye'de Alzheimer Hastası Yaşlıların Bakımı. İstanbul: Koç Üniversitesi Yayınları.
35. Conti, J.A. and K. Christman, Cancer chemotherapy in the elderly. J Clin Gastroenterol, 1995. 21(1): p. 65-71.
36. Şahin S, (2012) Geriatrik Sendrom, Klinik Gelişim,; 25: 13-17. .
37. Turan Isık A, Soysal P (2017) Geriatri Pratiginde Olcekler Edit. ISBN: 978-605-4949-69-4, Istanbul Kitapevleri, ITK Basim.
38. Kane L, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B eds. The Geriatric patient: Demography, epidemiology, and health services utilization. In: Essentials of Clinical Geriatrics. 6th ed. Mc Graw Hill, USA, 2009:19-21.15.
39. Cruz-Jentoft, A.J., et al., Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2010. 13(1): p. 1-7.
40. Beers, M.H., et al., Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med, 1991. 151(9): p. 1825-32.
41. Gallagher, P., et al., STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther, 2008. 46(2): p. 72-83.
42. Opondo, D., et al., Inappropriateness of medication prescriptions to elderly patients in the primary care setting: a systematic review. PLoS One, 2012. 7(8): p. e43617.
43. Thomas, R.E., Assessing Medication Problems in those >/= 65 Using the STOPP and START Criteria. Curr Aging Sci, 2016. 9(2): p. 150-8.
44. Skevingon, S. M. (1995). Psychology of Pain. Chichester: John Wiley.
45. Ferrel, B. R., & Ferrel, B. A. (1996). Pain in the elderly.Seattle: IASP Press. .
46. Turan Işık A, (2009) Geriatri Pratiğinde Demans Sendromu, Som Kitap, ISBN: 978-605-60355-4-8.
47. Forstl, H., et al., [Forgetfulness and light cognitive impairment. What can the physician still tolerate?]. MMW Fortschr Med, 2001. 143(23): p. 23-7.
48. World Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia http://www.alz.co.uk/research/world-report-2015.
49. Harwood, D.G., et al., Depressive symptoms in Alzheimer's disease. An examination among community-dwelling Cuban American patients. Am J Geriatr Psychiatry, 2000. 8(1): p. 84-91.
50. Psota, G., & Gerschlager, W. (2014). Zentraler Nervensysten - von Geist und Seele. Ihre Gesundheit im Alter: Was jeder tun kann - praktische Hinweise von führen Fachärzten (s. 53-77). içinde München : Goldmann.
51. Tosun Taşar P, Şahin S, (2016) Nutrisyonel tarama yontemleri ve degerlendirme, Turkiye Klinikleri J Geriatr-Special Topics 2(1):25-8.
52. Watterson C, Fraser A, Banks M, Isenring E, Miller M, Silvester K, et al. Evidence based guidelines for nutritional management of mal- nutrition in adult patients across the continuum of care. Nutr Diet 2009;66 (Suppl 3):S1-34. .
53. Simsek H, Meseri R, Sahin S, Ucku R. (2013) Preva lence of food insecurity and malnutrition, factors related to malnutrition in the elderly: a community-based, cross-sectional study from Turkey European Geriatric Medicine.;4(1):226-30.
54. Sahin, S., et al., Prevalence of anemia and malnutrition and their association in elderly nursing home residents. Aging Clin Exp Res, 2016. 28(5): p. 857-62.
55. Cankurtaran, et al. Turkish nursing homes and care homes status assessment project (THN - malnutrition). Eur Geriatr Medicine 2013;4: 329-34.
